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本文基于最新证据，梳理临床实践中10个关键细节。
撰文丨常怡勇
在急性缺血性卒中救治中，前循环大血管闭塞伴大面积梗死患者的治疗决策曾极具挑战。过去，这部分患者常被视为血管内治疗（EVT）的禁忌人群。然而，近年多项高质量随机对照试验提供了颠覆性证据。根据最新国际指南[1]与循证医学进展，对于精准筛选的患者，EVT能显著改善功能预后，且不增加死亡率。本文基于最新证据，梳理临床实践中10个关键细节，旨在为临床诊疗提供可靠、实用参考。
01
首先要明确“时间窗”
时间是决策的基石。目前，基于多项关键随机对照试验的证据，EVT的时间窗口已明确划分为“早期”（发病0-6小时）与“晚期”（发病6-24小时）[1]。这一划分具有坚实的病理生理学基础：在早期时间窗，缺血核心尚在快速进展，治疗的首要目标是迅速实现血管再通以挽救濒临坏死的缺血半暗带；而在晚期时间窗，缺血核心通常已基本稳定，筛选的重点在于通过高级影像学如计算机断层扫描灌注成像（CTP）识别仍有可挽救脑组织的患者。
因此，第一时间精准确定发病时间（或最后正常时间）是启动后续评估流程的绝对前提。对于醒后卒中或发病时间不明的患者，需将其视为“晚期时间窗”进行管理，并立即启动高级影像评估。清晰的时间窗界定直接决定了后续可选的影像检查路径和治疗策略的紧迫性。
02
核心在于“大面积梗死”的影像定义
目前定义主要依靠两种工具：阿尔伯塔卒中项目早期计算机断层扫描评分（ASPECTS）与CTP核心体积。
ASPECTS：在非增强CT或磁共振扩散加权成像上，评分≤5定义为大面积梗死。关键试验如RESCUE-Japan LIMIT（ASPECTS 3-5分）、SELECT 2及ANGEL-ASPECT均以此为核心入选标准[2-4]。
CTP核心体积：通过自动化软件（如RAPID）测量，核心梗死体积≥50mL是另一重要定义，在SELECT 2等研究中广泛应用[3]。ANGEL-ASPECT试验对ASPECTS 0-2分的患者，则要求核心体积在70-100mL之间[4]。
03
0-6小时窗，ASPECTS 0-5分患者获益明确
在发病6小时内的早期时间窗，EVT对大面积梗死患者的益处证据等级最高、最为明确。关键的LASTE试验为此提供了直接支持：该研究纳入ASPECTS 0-5分（即评分0-5分）的前循环大血管闭塞患者，结果显示EVT组90天达到功能独立[改良Rankin量表（mRS）评分0-2分]的比例为13.3%，显著高于单纯药物治疗组的4.9%[5]。
这一数据意味着，通过EVT，每治疗约12例此类患者，就能让其中1例额外获得生活自理的能力，具有明确的临床净获益。基于此项及其他支持性证据，最新国际指南对此给出了最高级别的推荐（Ⅰ类推荐，A级证据）[1]。这一颠覆传统禁忌的强烈推荐，也已完全被中国指南所采纳和强调[6]。因此，临床实践中对此类患者应持积极态度，迅速启动EVT评估流程。
04
6-24小时窗，需按ASPECTS分层决策
在此时间窗，决策需进一步细化：
ASPECTS3-5分：ANGEL-ASPECT与RESCUE-Japan LIMIT试验均证实EVT获益，能显著提高90天功能独立率[2,4]。推荐EVT（Ⅰ类推荐，A级证据）[1,6]。
ASPECTS0-2分：当前证据提示EVT可能带来功能改善趋势，但症状性颅内出血风险相对更高，总体获益不确定性较大[7]。指南建议对此类患者进行谨慎的个体化评估（Ⅱb类推荐）[1]。临床决策时，需综合考量梗死部位（是否累及关键功能区）、年龄、临床恶化速度等因素。
05
CTP在晚期时间窗的筛选价值突出
对于发病6-24小时的晚期时间窗患者，或当非增强CT所示梗死范围不明确时，CTP已成为不可或缺的精准筛选工具。其核心价值在于能够定量评估缺血核心体积与缺血半暗带，从而识别出那些尽管初始梗死体积较大、但仍有可挽救脑组织的潜在获益人群。
SELECT2试验的设计集中体现了这一价值：该研究主要依据自动化软件（如RAPID）分析的CTP核心梗死体积≥50mL（未设上限）作为关键入选标准，结果明确显示EVT相比单纯药物治疗可带来显著的功能改善[3]。
这一发现强有力地证实，在晚期时间窗，单纯依赖非增强CT可能不足以做出最佳决策，而CTP提供的定量信息能够更可靠地鉴别出适合EVT的患者。因此，在临床条件允许的情况下，对发病超过6小时或影像评估存在疑虑的前循环大血管闭塞患者，应积极进行CTP检查，以实现治疗决策的个体化与最优化，避免让可能获益的患者失去治疗机会。
06
年龄与卒中前功能是关键的修饰因素
年龄：多数关键试验年龄上限为80-85岁[1-4]。对于>80岁的超高龄患者，证据有限，决策需更审慎。例如LASTE试验仅纳入该年龄段ASPECTS 4-5分的患者[5]。
卒中前功能状态（基线mRS）：多数试验要求卒中前生活自理（mRS 0-1分）。仅TENSION试验将标准放宽至mRS 0-2分[8]。对于基线mRS≥2分的患者，EVT的绝对获益可能缩小，需充分权衡。
07
治疗目标仍是成功再通，但需追求高质量与高效率
一旦决定行EVT，明确的技术目标至关重要：应力争实现改良脑梗死溶栓（mTICI）分级2b-3级的成功再通。对于大面积梗死患者，这一目标具有特殊意义。尽管其整体预后基线较低，但获得完全再通（mTICI 3级）与部分再通（mTICI 2b级）相比，仍能带来更佳的功能结局趋势。因此，手术团队应致力于达到最高可能的再通等级。
更重要的是，必须强调“快速”再通。从穿刺到成功再通的时间，是独立影响预后的关键因素。每延迟一分钟，都可能意味着更多脑组织发生不可逆坏死，这对于半暗带所剩无几的大面积梗死患者而言，后果更为严峻。同时，追求高效率再通也意味着要尽量减少无效的取栓次数，以降低血管损伤和远端栓塞风险。
08
必须正视症状性颅内出血风险
EVT在改善功能的同时，会增高症状性颅内出血（sICH）风险。荟萃分析显示，EVT组的sICH风险约为单纯药物治疗组的1.7-2.3倍[1,9]。术前必须就此风险与家属充分沟通，术后需严密监测神经功能变化并及时复查影像。
09
围手术期管理重在血压控制与并发症预防
精细的围手术期管理是保障患者安全、巩固手术疗效的基石。
血压管理至关重要：血管成功再通后，必须立即并严格控制血压，通常建议将收缩压维持在<140mmHg（具体目标需根据再通程度、基础血压及机构规范个体化调整），以预防高灌注综合征及症状性颅内出血转化。
并发症防控需系统化：除密切监测神经功能与意识状态外，应积极预防与处理恶性脑水肿（对药物治疗无效且符合指征者，需及时评估去骨瓣减压术）、感染（尤其是吸入性肺炎）、癫痫发作以及深静脉血栓/肺栓塞（鼓励早期康复活动，必要时药物预防）。此外，需关注血糖管理与营养支持，为神经修复创造稳定的内环境。
10
医患沟通的核心是管理预期
与家属沟通时，应基于证据客观阐述：EVT能将获得功能独立（mRS 0-2分）的机会从约10%提升至20%-30%，但症状性颅内出血风险相应增加。必须说明，由于梗死核心大，治疗更现实的目标常是减轻残疾程度（如达到mRS 0-3分），而非完全康复，这有助于建立合理的治疗预期并共同决策。
总结
对于前循环大血管闭塞伴大面积梗死，治疗已进入“精准筛选时代”。通过发病时间、影像核心特征（ASPECTS/CTP）、年龄及基线功能的有机结合，可有效识别获益人群。国际证据与国内指南[6]均支持对此类患者采取积极而理性的干预策略。在追求血管再通的同时，务必权衡出血风险，并借助精细的围术期管理与坦诚的沟通，为患者争取最大净获益。
参考文献：
[1] Mokin M, Jovin TG, Sheth SA, et al. Endovascular Therapy in Patients With Acute Ischemic Stroke With Large Infarct: A Guideline From the Society of Vascular and Interventional Neurology. Stroke Vasc Interv Neurol. 2025;5:e001581.
[2] Yoshimura S, Sakai N, Yamagami H, et al. Endovascular Therapy for Acute Stroke With a Large Ischemic Region. N Engl J Med. 2022;386:1303-1313.
[3] Sarraj A, Hassan AE, Abraham MG, et al. Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes. N Engl J Med. 2023;388:1259-1271.
[4] Huo X, Ma G, Tong X, et al. Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct. N Engl J Med. 2023;388:1272-1283.
[5] Costalat V, Jovin TG, Albucher JF, et al. Trial of Thrombectomy for Stroke with a Large Infarct of Unrestricted Size. N Engl J Med. 2024;390:1677-1689.
[6] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性卒中诊治指南2023. 中华神经科杂志，2024, 57(06):523-559.
[7] Winkelmeier L, Maros M, Flottmann F, et al. Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes with ASPECTS 0-2: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Clin Neuroradiol. 2024;34:713-718.
[8] Bendszus M, Fiehler J, Subtil F, et al. Endovascular Thrombectomy for Acute Ischaemic Stroke with Established Large Infarct: Multicentre, Open-label, Randomized Trial. Lancet. 2023;402:1753-1763.
[9] AlMajali M, Dibas M, Ghannam M, et al. Does the Ischemic Core Really Matter? An Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Large Core Trials. Stroke Vasc Interv Neurol. 2024;0:e001243.
责任编辑：老豆芽
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